Фибрилляция предсердий

В соответствии с рекомендациями по данному алгоритму пациент П., 62 лет, имеет неклапанную форму ФП, 3 балла по шкале CHA₂DS₂-VASc, 1 балл по шкале HAS-BLED, не имеет противопоказаний к приему ривороксабана, не имеет ХПН, однако имеет относительно высокий риск ишемических исходов по шкале GRACE. Таким образом, пациенту показан прием пероральной антикоагулянтной терапии. И наиболее оптимальным препаратом в данном случае будет ривароксабан в дозе 20 мг ´ 2 раза в день.

В отношении антиаритмической терапии пациент имеет постоянную форму фибрилляции предсердий и ведет неактивный образ жизни (не работает, ежедневная физическая активность минимальна). Однако эпизоды учащенного сердцебиения беспокоят его достаточно часто, и он плохо их переносит. Поэтому в данном случае оптимальной комбинацией будет дигоксин и БАБ в небольшой дозе (например, бисопролол 2,5 мг 1 раз в день).

Кроме того, необходимо пациенту назначить статины и антагонисты рецепторов к ангиотензину II для коррекции АД и холестеринемии.

Дальнейшие рекомендации для пациента:

✓ Контроль АД, ЧСС дома.

✓ При ухудшении симптомов и их переносимости обратиться к участковому терапевту (кардиологу).

✓ Регулярный контроль ЭКГ, холестерина, биохимических показателей (креатинина).

В настоящее время под нашим наблюдением находятся 15 больных, которые уже в течение 6 месяцев получают ксарелто. Препарат впервые был назначен 12 больным; перевод с варфарина осуществлен – 1; с прадаксы – 2. Все больные имели различные формы фибрилляции предсердий, 1 и более фактора риска по шкале CHA2DS2-VASC (средний балл составил 4,6, средний балл по шкале HAS BLED – 2). В течение всего периода наблюдений ни в одном случае тромботических осложнений нами не отмечено.

Приложение

В данном разделе авторами предлагаются некоторые основные аспекты, необходимые в рутинной практике врача-терапевта и кардиолога поликлиники в удобной форме схем и таблиц.

Приложение создано для того, чтобы каждый доктор, имея книгу у себя под рукой, мог легко найти и применить нужную информацию прямо на приеме, и для этого не нужно пересматривать всю книгу в поисках необходимого алгоритма или шкалы.

Таблица 1

Шкала CHA2DS2-VASc

Таблица 2

HAS-BLED – шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП

Таблица 3

Сопоставление рисков инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и кровотечений по шкале HAS-BLED

Пример.

Если у пациента количество баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc – 3, то риск инсульта 5,92 %, а по шкале HAS-BLED – 1 балл, то риск кровотечения – 1,02 %.

Рисунок 1.Как назначить антикоагулянтную терапию больному с фибрилляцией предсердий?

Показания для госпитализации пациента с ФП

1. Пароксизм фибрилляции впервые выявленный.

2. Пароксизм фибрилляции предсердий длительностью менее 48 часов.

3. Гипотония/нестабильная гемодинамика.

4. Длительный пароксизм, сопровождаемый выраженными клиническими симптомами.

5. Показания для проведения катетерной, хирургической или аблации атриовентрикулярного узла.

6. Признаки кровотечения на фоне приема ОАК.

Таблица 4

Подбор дозы варфарина

Таблица 5

Пероральные антикоагулянты. Режимы назначения[3]

Рекомендации EOK (2013) по приему НОАК

1. Пациенты, получающие НОАК, должны посещать врача 1 раз в 3 месяца.

2. На каждого пациента должна заводиться карта, в которой будут отмечаться:

✓ тромботические осложнения;

✓ любые нежелательные воздействия и кровотечения (в том числе снижение уровня гемоглобина);

✓ лекарственная терапия сопутствующих заболеваний;

✓ результаты анализа крови (гемоглобин и креатинин).

3. Почечная функция должна оцениваться более часто у пациентов, получающих дабигатран, пожилых людей и у пациентов, у которых межлекарственное взаимодействие может затронуть почечную функцию.

Таблица 6

Лабораторный контроль за НОАК

Список литературы

1. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33 (21). P. 2719–2747.

2. Sun Y., Hu D. The link between diabetes and atrial fibrillation: cause or correlation? // J. Cardiovasc. Dis. 2010. Vol. 1. P. 10–11.