Не судите. Истории о медицинской этике и врачебной мудрости

Случай этот привлек внимание общества к взаимоотношениям врача и пациента. Как изменяется динамика этой связи в том случае, если пациент влиятельнее врача?

Студентов-медиков мы учим не забывать о разнице потенциалов в отношениях между доктором и пациентом. В больничной обстановке пациент может быть испуганным, не владеющим медицинскими знаниями. Врачи в такой ситуации, как правило, здоровы, обладают необходимой профессиональной информацией и находятся в привычной обстановке. Таков расклад сил в типичной клинической ситуации. Врачи сильны, пациенты слабы и ранимы. Впрочем, в некоторых ситуациях баланс сил меняется, и возникает другой комплекс задач.

Иногда сила прикладывается извне. Военные врачи, например, могут быть сразу и медиками, и солдатами. У них есть начальники, чьи приказы они обязаны исполнять, и первоочередной их заботой является не попечение о пациенте, а успех военной миссии. Эдмунд Хоув, психиатр, служивший в армии США, в качестве примера приводит лечение больных с переутомлением на поле боя. Если военный психиатр позволит себе отправить домой солдата, испытывающего подобное расстройство, то немедленно найдутся желающие изобразить те же самые симптомы, чтобы уклониться от участия в бою. Подобный лавинный эффект вполне способен подорвать возможность успеха всей операции. Двойная преданность врача военному долгу и своим пациентам является примером подобного противоречия.

Аналогичная ситуация возникает в области спортивной медицины. Спортивные врачи могут разрываться между своей преданностью пациенту и обязанностями наемного работника клуба перед его менеджером. Следует ли допускать травмированного звездного атлета к участию в соревнованиях, если менеджер рекомендует клубному доктору разрешить ему выступления? Инъекция болеутоляющего удовлетворит менеджера и, возможно, улучшит результативность команды, однако пациент окажется в рискованном положении. И поскольку должность спортивного врача относится к востребованным, менеджер без труда найдет нового медика.

Итак, позволительно ли личному интересу попирать высокие принципы медицинской этики? Следует ли распространить область допустимых интересов на команду? Как и в случае армейской ситуации, менеджер заботится об интересах команды, которые не всегда совпадают с интересами пациента.

В апреле 2009 года в четвертьфинале Кубка Хейнекена (Кубок европейских чемпионов по регби) доктор клуба «Харлекуинс» ^[6] преднамеренно и по просьбе самого игрока рассекла ему губу для того, чтобы на поле смог выйти специалист по штрафным ударам. Игрок спрятал капсулу с поддельной кровью в носке. Причинив физический ущерб пациенту, врач поставила интересы команды выше личных интересов пациента, выше законов и духа спорта. Генеральный медицинский совет отстранил ее от работы.

Другой спортивный врач однажды рассказал мне, что некогда позволил боксеру, лидировавшему по очкам в главном бою своей жизни, продолжить соревнование с переломом ребра. Здесь в противоречие друг с другом вступили медицинские интересы пациента (требовавшие остановить схватку из-за перелома) и его общие спортивные интересы (требовавшие позволить ему добиться своего стремления стать во главе своего вида спорта).

Один из важнейших примеров разности потенциалов – медицинское обслуживание глав государств. Во время своего пребывания у власти Франсуа Миттеран, являвшийся президентом Франции с 1981 по 1995 год, приказал своему личному врачу Клоду Гублеру считать поставленный ему диагноз рака простаты «государственной тайной», которую нельзя открывать даже жене президента. И все последующие 11 лет доктор Гублер составлял и подписывал медицинские заключения, не упоминавшие про рак и объявлявшие Миттерана здоровым. Когда становились необходимыми лабораторные исследования, врач посылал образцы под псевдонимом. Сам же президент объяснял свои боли последствиями полученной на теннисном корте травмы.

Франция является ядерной державой, и кажется вполне разумным, чтобы кто-то знал, что президент, способный нажать на ядерную кнопку, находится в состоянии упадка умственных способностей, впал в зависимость от наркотиков или алкоголя или просто проводит все свое время в постели, как было с Миттераном в конце 1994 года. Требование хранить врачебную тайну не является абсолютным, однако нарушение конфиденциальности может оказаться весьма вызывающим – в том случае, если твоим пациентом является президент или премьер-министр.

Поскольку личные врачи проводят много времени со своими пациентами – во времена болезни и даже нормального состояния, – существует опасность того, что профессиональные границы могут оказаться размытыми, а суждения потеряют объективность. Престиж подобной работы и щедрый оклад также могут исказить этическое и клиническое суждения. Беспринципный и легкомысленный доктор будет просто наслаждаться жизнью. Более вдумчивый специалист, вынужденный осознанно практиковать сомнительные медицинские методы, может заполучить эмоциональное расстройство.