Фибрилляция предсердий

Больная П., 83 года

Поступила в стационар с подозрением на ЖКК. В анамнезе в 2004 году перенесла ИИ с правосторонним гемипарезом, в течение нескольких лет страдает ФП, постоянная форма (см. рис. 26). Известно, что больная принимала варфарин в дозе 2,5 мг ½ таблетки 2 раза в день. Последний контроль МНО в мае 2013 г., значение больная не помнит. В анамнезе рецидивирующие носовые кровотечения.

При осмотре обнаружены множественные кровоизлияния на коже (см. вкладку, рис. 14). МНО 18,5 ЕД, гемоглобин 66 г/л. При срочной ЭГДС выявлены множественные язвы антрального отдела желудка, язва препилорического отдела желудка с признаками продолжающегося кровотечения. Выполнен эндоскопический гемостаз. Кровотечение остановлено, риск рецидива – высокий.

Рисунок 26.ЭКГ больной 83 лет с ФП и выраженной гипертрофией левого желудочка с перегрузкой

К сожалению, похожих примеров в практической медицине немало. И действительно доказавшее свою эффективность средство (напомним, что варфарин достоверно снижает вероятность развития кардиоэмблического инсульта на 64 %), однако применяемое неумело и неправильно, становится смертельным оружием.

«Новая эра» антитромботической терапии

Для разработки новых препаратов для длительной амбулаторной профилактики тромботических осложнений ФП были установлены следующие требования к лекарственному препарату. В первую очередь, это должна быть таблетированная форма. Кроме того, как условия и режим приема, так и необходимость контроля должны обеспечивать простоту и удобство лечения для пациента. Также немаловажным является вопрос лекарственного взаимодействия, поскольку, как правило, пациенты, нуждающиеся в профилактике тромботических осложнений, имеют множество сопутствующих заболеваний, требующих лечения наравне с основным. Антикоагулянт должен обладать и другими свойствами: быстрое начало и прекращение действия (в случае передозировки препараты с большим периодом полураспада приводят к длительным некупирующимся кровотечениям), предсказуемость антикоагулянтного эффекта, возможность унификации дозировки для разных типов пациентов (в том числе для пожилых и пациентов с ХПН), отсутствие необходимости в рутинном контроле коагуляции, действие на одну мишень – один фактор свертывания крови. В итоге были разработаны и повсеместно внедрены в практику так называемые новые оральные антикоагулянты (НОАК). Наиболее известными среди них являются ингибиторы Xa фактора: апиксабан и рибароксабан; а также прямой ингибитор тромбина – дабигатрана этексилат.

На сегодняшний день имеется огромная доказательная база по каждому из препаратов группы НОАК, каждый из препаратов прошел большое количество крупных международных рандомизированных клинических исследований, некоторые из которых еще не завершены (см. табл. 11).

Таблица 11

Исследования НОАК

Широкое использование этой группы препаратов началось с применения их для профилактики ТГВ и ТЭЛА при проведении оперативного лечения в ортопедии (эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов). Первые убедительные данные были получены именно по этой группе исследований. В дальнейшем НОАК были зарегистрированы для профилактики тромботических осложнений при ФП. Кроме того, некоторые из НОАК уже получили достаточный опыт применения для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, а также в комплексной терапии при ОКС. Сегодня НОАК имеют следующие зарегистрированные показания (см. табл. 12).

Таблица 12

Зарегистрированные показания для НОАК[2]

Появление этих препаратов дало начало так называемой «новой эре» в антитромботической терапии.

Дабигатрана этексилат

Как видно из следующей схемы (см. рис. 27), все препараты уменьшают риски тромботических осложнений, однако все они отличаются по 4 позициям: безопасность, комплаенс, особенности фармакокинетики и взаимодействию.